Pasos a seguir en la redacción de un caso clínico

Título del caso -
 Psi.:
- Centro -
 Resumen -
 Identificación del paciente -
 Análisis del motivo de la consulta -
 Historia del problema -
 Análisis y descripción de las conductas problema
- Establecimiento de las metas del tratamiento -
Estudio de los objetivos terapéuticos -
 Selección del tratamiento más adecuado -
Selección y aplicación de las técnicas de evaluación y resultados obtenidos en esta fase -
Aplicación del tratamiento -
Evaluación de la eficacia del tratamiento
- Seguimiento: especificar si se realizó y en qué periodos
 - Observaciones _____________________

Abdomen Agudo... Trastorno somatomorfos, Trastorno por dolor F45.4

Un paciente acude al servicio de urgencias, refiriendo que tiene dolor intenso en el abdomen y que siente que obra sangre, aunque no la ha visto

Refiere que desde hace varios días, inició con un dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo, que varía en intensidad, ha disminuido su apetito e ingesta alimenticia.

Ha sido valorado y explorado tanto como por medico de primer contacto, urgenciologo y valoración por cirujano gastroenterologo, siendo las conclusiones clínicas muy ambiguas y los exámenes de laboratorio no muestran ninguna anormalidad como leucocitosis, alteracion de la biometría hemática, ausencia de elevación de transaminasas, ni leucocituria. La ultrasonogragía y las radiografías abdominales, no mostraron evidencia clínica. Por lo que se procedío a laparotomía exploradora. La cual resultó blanca   *

(La Laparotomía exploratoria no permitió hallazgo alguno lo que se denomina laparotomía en blanco frecuente en la décima parte de los casos.)

Posteior a la recuperación quirúrgica, el paciente no mostró ninguna mejopríae incluso se agudizó el dolor, en áreas opuestas a la herida quirúrgica o migraba constantemente.

Como el hospital cuenta con un ala de psiquiatría, se pidió interconsulta al especialista en turno. El cual acudió a la cama del paciente y se lo llevó al jardín para dialogar con él.

El paciente comprendía que él no estaba "haciendose güey" SIC le refirió al médico y le dijo que a él jamás le habían operado ni siquera los molares, 

Pero refirió que estaba atravesando una situación de separación conyugal, mencionando que su ex mujer, ni siquiera lo había ido a visitar.

El resto de sus familiares incluso sus hijos , había permanecido incluso en la habitación del paciente, la noche de su internamiento y posteriormente la noche de recuperación de su cirugía abdominal, siendo ellos testigos de los quejas dolorosas del paciente.

El paciente es contador público y tiene su propio despacho asociado con otros 2 profesionales de la contabilidad, tiene un nivel socio-económico medio, pero atiende con clientes renombrados o prestigiosos  de alta sociedad y ostentosa facturación. Lo que lo hace permanecer al margen de eventos e invitaciones de atractivas personas de la farándula y de alto poder adquisitivo, célebres, afamados personajes.

Sus familiares dijeron que nunca se quejaba de nada, ni de una infección respiratoria, que era una persona muy activa, apegada al trabajo, receloso en elos estudios y en el orden. Higiénico y pulcro, sin exagerar, pero que siempre había sido cooperador, y  detallista en cuestiones de orden y organización. Fue lo que mencionó la mayor de sus dos hijas. El proceso de conciliación, con un juez de lo familiar había sido fechado precisamente el día de la intervención quirúgica.

Se intenta reducir al paciente en forma tranquilo, tratandole de ayudar a manejar sus síntomas, controlando sus emociones. Se diseña una estrategia para que el pueda expresar sus sentimientos, en este caso con un diario personal, para redactar las actividades y una lista de 10 tareas realizables durante el día incluyendo ejercicio físico, duchas tibias, masaje a los pies o al menos un cubo con agua caliente y sal para consentirse al llegar del trabajo, entre otros.

Vale la pena señalar que iniciamos con un antidepresivo, ISRS, escitalopram a dosis 10 mg cada 24 horas, e incrementar la dosis gradual a los 15 días a 20 mg.

con visitas cada semana el primer mes y espaciando la terapia a cada 15 días por 3 meses, finalizando una terapia mensual , para terminar el semestre. Con aproximadamente 14 sesiones. Con cita abierta a urgencias, posibilidad de terapia grupal y una línea telefónica de emergencia.

Pisa el acelerador

Tobías  de 23 años, ingresa al servicio de urgencias quirúrgicas, siendo traído por la policía,Se les realiza interrogatorio indirecto. Ellos refieren que el paciente conducía gravemente a exceso de velocidad, se sospechaban  y posteriormente confirmaran "pisaba el pedal" chocando y adelantando a todo vehículo que se le pusiera enfrente. Se resistió al arresto, hasta que " se le acabó la gasolina" (SIC)

El paciente no se bajaba del auto y pese a que los oficiales intentaron por muchas vías bajarlo de él. El paciente continuaba aoretando el aceleador y viendo hacia el frente como si no se hubiera detenido. E incluso movía y flexionaba el cuerpo para cambiar de velocidades y mover el volante en forma violenta. Completamente fuera de sí. (SI)

Al intentarlo bajar lo que ocasionó reacción por parte del paciente fué cuando el oficial,  le desabrocha el cinturón de velocidad, reacciona en forma violenta. Gritando, no déjenme escapar, ya vienen por mí.

El paciente es ingresado previo a notificación familiar, dónde al ser interrogado refiere que lo están buscando los "altos mandos de los otros mundos" SIC que el tenía lo que se está bucando , pero que sospecha que algo que el tenía en su poder, le fué hurtado, porque tenía un extraño y elevado valor en el espacio exterior y que él tenía la habilidad de hacer muchos y que por eso quería abducirlo, en una nave que tiene forma de banana de playa de deportes de playa. (SIC).

Toby me dijo que él tiene mucho tiempo haciendo unas figuras con corcholatas en formas simétricas Que funcionan como batería para naves intergalácticas.

Se realiza intervención farmacológica, mejorando el cuadro significativamente a las 8 horas, A base de amilsulpiride   así como cloropromzina, porque el paciente no concilio el sueño pasadas las 3:41 am Pero el paciente es llevado a una unidad de medicina de urgencias 36 horas después con crisis convulsivas tónico clónica.
Con pérdida del conocimiento e importante prolongación de confusión post ictal.

Dolores... y sus hijos

Todos hemos escuchado la leyenda de la llorona , pues esta es la historia de Dolores:

Paciente femenino de 43 años de edad, de profesion odontóloga, inicia con cuadro de agitación psicomotriz en su domicilio. De forma súbita, uno de sus vecinos empieza a escuchar, gritos y voces en la azotea. Es su vecina, la que grita con una voz desgarradora y de pérdida.
  - Mis Hijos, mis hijos.

Continúa con la misma letanía sin cambios, en intensidad o en frecuencia, solamente que no ceden. Al salir a revisar, se percatan que la señora se encuentra semidesnuda, descalza y contrasta con el clima de esa noche, la cual es muy fría y airosa.

Es intervenida por el servicio médico y es ayudada por el cuerpo de bomberos, a los cuales agrede, con violencia no destructiva y con vigor desgarbado, como "golpes de un pugilista fatigado o ya mermado por los golpes". Mientras sigue realizando cuestiones como:

- ¿ustedes se llevaron a mis hijos? ¿ se los llevaron verdad? ( SIC DOLORES)

- Mis Hijos, mis hijos.

Al tratar de la dialogar con la señora, la mirada es de perplejidad y difícilmente se logra establcer un contacto visual efectivo. Y la verbalizacion resulta en soliloquios, más no se detecta ecolalia, ni ecopraxia. Pero permanece indiferente ante ciertas afirmaciones o preguntas que se le realiza en la entrevista.

Incluso a algunos enfermeros del personal, parece no notarlos y selectivamente  con otros,  dialoga o dirige sus preguntas. Las cuales sí son repetitivas y en ocasiones ni siquiera las termina y vuelve a comenzar a preguntar por los hijos.

Nunca menciona nombres, ni edades, ni sale a colación con alguna pregunta relacionada, hecha con delicadeza.

La paciente es reducida en forma farmacológica y es tranquilizada con neurolépticos, mejorando relativamente en algunas horas, iniciando cierta interacción con el personal de enfermería, Pero aún continúas ideas o parafrasismo rumiante, en relación al tema de los hijos.

En el interrogatorio indirecto a los familiares, la paciente tiene 2 hijos :un varón de 16 años y una niña de 10 años, Uno de ellos acude al bachillerato, la otra aún en educación básica. 

La paciente había permanecido en forma asintomática , a lo largo de su vida

no tenía antecedentes heredofamiliares de patología cerebral , neurológica o psiquiátrica, no había antecedentes personales patológicos de importancia o en relación a conflicto actual o similar, Quírúrgicos sólo de OTB ( salpingo)  otros,  obstétricos de 2 gestas. las cuales habían sido solucionadas en parto hospitalario sin complicaciones, ni sangrados. No antecedente de dismenorrea,  Por lo que se descartó hipoperfusión cerebral y/o sindrome shehaan post embarazo..

No se mencionó ninguna situación estresante previo o durante el evento.

Su personalidad con razgos de tipo fóbico o evitativo. pero nunca con alguna explosión o detonación; al menos percibido en la interacción social.

Permanece en el servicio actualmente sin accesos verbales o crisis psicomotoras.
Período de descanso de 7:30 horas ininterrumpidas, sin pérdidas o descontrol de esfínteres. No se había logrado la ingesta alimenticia. Sólo líquidos claros.

Al día siguiente , de la hospitalización; durante la guardia nocturna. a las 3 ;10 am, comenzó a gemir, lloriqueos y re iniciaron los soliloquios forma de murmullos y voces breves.

-Mis hijos. mis hij... mis hijitos, tan chicos...

Al segundo y tercer día se  le logra ofrecer huevo de gallina y una porción de frijoles, mejorando notablemente la captación de personas a su alrededor.

Al cuarto y quinto día , comienza a dar las gracias por las cosas que se le ofrecen, inicia con autonomía para acudir al sanitario, y comienza a asear el área donde se encuentra en su cama, con servilletas y toallas desechables.
refiere:
- esta muy sucio, está muy sucio, me van a venir a visitar, mis hijos.
conversación que no dirige a las personas, si no más bien al aire y sin presencia de estímulo verbal o presencial
Cuando no hay nadie, es menos frecuente que lo realice. ha dejado de hacer cuestiones de 2 o 3 palabras sobre los hijos e inicia con preguntas concretas, acerca de donde están y posteriormente. Vuelve a iniciar conducta limpiadora o de acomodación.
- Van a venir a verme, ellos van a venir por mí...

Al realizarle preguntas directas de sus hijos nos refiere que son muy buenos estudiantes y que son muy cariñosos con ella.

Inicia con visitas de su pareja (esposo) el cual está muy sorprendido de la reacción de recuperación y su aparente re-socialización
AL TERCER DÍA DE VISITAS recuerda el nombre de Ariel. Su marido.

Posteriormente el 8 y 10 día recibe visitas de su hijo, hermana y madre. Con los que logra conversar y mantener una interacción positiva. Ya prueba y termina todos sus alimentos. Ha costado, refiere no fumar durante varios días. Lo que nos da pauta de cierta interpretación del tiempo trascurrido, En el hospital.

El décimo día, es dada de alta del servicio de urgencias, y es trasladada a estancia Corta para mujeres. Al vigésimo, quinto día es dada de alta a su domicilio , ya sin ideas delirantes, con recuperación total de la conciencia, con amnesia parcial del evento, pero con secuelas de tipo depresivo, en relación a la internación e intervención psiquiátrica. así como la farmacológica.

Permanece en estado de remisión por 7 meses, con intervención psiquiátrica, farmacológica y psicoterapia. La paciente es vuelta a traer al servicio porque en la vía pública trata de arrebatarle un bebé a una señora en un centro comercial, argumentando que es uno de sus hijos.

Ilusión del control

Siempre usaba la playera del equipo contrario, incluso tenía una colección completa de playeras, para evitar que el equipo del cual, él portara el jersey ganara.

Y ahí lo conocí con una playera del Nacional, siendo él hincha de Peñarol.
 Me platicó que tambien tenía una  de Brasil , de  Argentina, de Chile y hasta de Bolivia.
No importaba si era Racing, si fuera otro. incluso a veces no usaba nada. Sólo los pantalones cortos.

De pronto una llamada  ( de su Vieja) le gritó:

- Mamá, mamá, salíte de allá que siempre que vas con ella perdemos.

- anda vete. Por favor
 (mientras se arrancaba algunos de los vellos del antebrazo)



Ilusión del control: Es la tendencia a sobreestimar el grado de influencia sobre otros eventos externos. De esta manera, los seres humanos tienden a creer que pueden controlar o al menos influir en las consecuencias o resultados que claramente no pueden controlar ni influir

alcoholismo y psiquiatría

¿porque dejó de beber?

Puso el pie derecho antes que el izquierdo.
Se levantó ,  antes de dar un paso se acercó a la cómoda de la cabecera, levantó la botella , la inclinó hacia un vaso pequeñito y chaparro, contó 5 segundos en los que el whiskey, ocupaba el vacío del vaso.

Bebió de un trago.


Cuando tomaste por primera vez?
- no no lo recuerdo, lo que sí recuerdo era que  después de la secundaria nos juntabamos a festejar los cumpleaños de quien cumpliera. generalmente esa era nuestra primer borrachera.

No  recuerdo tampoco cuando fué mi primera embriaguez, pero puedo contar algunas ingestiones muy características:

¡Trate de recordar!

La piña colada de  20 litros
La botella de jose cuervo del cumpleaños de Santiago
Las idas a la Calixtina en Calvillo Aguascalientes.
La borrachera del día que fuí a Guadalajara y ni siquiera entré al BIO,  acabé bebiendo sólo en la casa de Colomos
La borrachera de la feria de Tepic.
La borrachera de San luis Potosí,  donde olvidé todo

le verdad es que han sido pocas, porque empecé a consumir otras sustancias.

experimentación

Esta línea culmina en Nagel cuando plantea que es imposible experimentar como se sentiría uno como murciélago, ya que para ello sería necesario ser uno de ellos y que por ello los hechos subjetivos de ésta naturaleza están fuera del alcance de la investigación científico-natural

psicosis pervitinicas
concluyen que en el efecto anfetamínico no se tratan'a de un aumento de la capacidad, sino del aumento y mantenimiento prolongado del interés

La utilización continuada de las anfetaminas es la causa de un desquilibrio neurovegetativo de predominio simpaticotónico (disminución del apetito, insomnio, temblor en las extremidades, irritabilidad, angustia, palpitaciones). Estos trastornos desaparecen rápidamente con la suspensión de la droga, pero dejan con frecuencia manifestaciones de tipo depresivo (asteria, enlentecimiento psíquico, disgusto de la vida, ideas de la serie depresiva)

vamos para allá

la comida. solo asado. pues fue a Uruguay. que esperaba churrasco, guiso
el uruguayo no esta conforme con nada, se lo dan y no lo quiere
el clima
los precios
las largas esperas
para pagar cuentas es dificil esperas
acá se maneja el dinero
la educacion

todavía no llego a Uruguay y ya estoy enamorado...

las playas vacías
la bandera de las políticas progresistas.
una realidad

vamos a Uruguay,
si yo viviera comiendo longanizas , salamines y queso parmesano, ( que me encantan) Pablo Fielitz director de la unidad de trastornos relacionados con  el alcohol) mis cifras de colesterol de acá a aun año deberían ser alarmantes.

 La politica anti tabaco en el primer período de Tabaré y a ahora la del alcohol.
Período de intoxicacion aguda

vulnerabilidad para cada sustancia

De LA PRIMERA VEZ QUE FUMA  40 % va a seguir fumando mariguana.  el que la fuma.porcentaje de receptores de canabinoides.

Trasformar un 1/4 población, de atencion de las personas.
mejor evolución que lo que está en situación de calle.

IMPULSIVIDAD

Caminaba por el pasillo de la oficina y no resistió más. al ver el dérriere de su compañera agachada hacia el cajón del archivero.  

Se plantó atrás de ella y  le recargó los genitales..

Cuando salía por la puerta de la empresa con uno de los cajones repletó de sus cosas reflexionó.

´¿porqué lo había hecho?

- Nunca había hecho algo así. Tal vez no lo volvería a hacer. Y no pensaba que fuera correcto, Tenía una hija, Jamás se lo desearía pero. ¿Que pasó entonces?.

Llevaba algunos años intentando poner sus situaciónes de pareja, en ruta, en la actualidad salía con una agradable chica, Cómo le diría lo que hizo. El motivo de su separación laboral.

Un mensaje de texto de parte de ella, le ahorró algunas rumiaciónes

SUPE LO QUE PASÓ EN TU OFICINA , ¿ESTÁS BIEN?, LLÁMAME.

Después de hablar con ella. se sentó en la orilla de la cajuela de un vehículo, estacionado al lado del suyo. Dejó el cajón en el piso y se quitó el saco, Lo aventó dentro del cajón, después la corbata, Se desabotonó uno, el del cuello, luego dos de ellos apenas arriba del esternón,

Se quitó la camisa, el cinto y los pantalones, Cuando terminaba de quitárselos, el vigilantes venía en camino, así que sacó las llaves de las prendas tiradas en el cajón y antes de que se acercara más el guardia de seguridad:ya había arrancado.

La característica esencial de los trastornos del control de los impulsos es la dificultad para resistir un impulso, una motivación o una tentación de llevar a cabo un acto perjudicial para la persona o para los demás. En la mayoría de los trastornos de esta sección, el individuo percibe una sensación de tensión o activación interior antes de cometer el acto y luego experimenta placer, gratificación o liberación en el momento de llevarlo a cabo. Tras el acto puede o no haber arrepentimiento, autorreproches o culpa

La explicación dada por Freud (y por el psicoanálisis en general) radica en el afloramiento de deseos inconscientes (generalmente producido en momentos de estrés, ansiedad, angustia o déficits de atención) cuando se relajan la censura, haciendo posible que lo reprimido retorne.

Lo reprimido consiste principalmente en un deseo desplazado o expulsado desde la consciencia hacia el sistema inconsciente por imperativos morales (en este caso ha sido el superyó la instancia que ha mantenido reprimido al deseo en lo inconsciente). Sin embargo, aun cuando la represión sea continuada, si el deseo reprimido posee la suficiente intensidad, en algún momento en que se relajan las instancias censuradoras por fatiga y es entonces cuando ocurre el lapsus.

En tales casos el análisis de los fallos y lapsus ha de ser mesurado; el mismo Sigmund Freud ha dicho que «a veces un cigarro es solo un cigarro», , es decir que no todo tiene un significado críptico a descifrar o «interpretar» a partir de lo inconsciente; y por ende siempre ha de evitarse el, llamado por el mismo S.Freud, psicoanálisis silvestre o psicoanálisis salvaje".

CLEPTOMANÍA

TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE

PIROMANÍA

LUDOPATÍA ( JUEGO PATÓLÓGICO)

TRICOTILOMANÍA

" como un títere que es movido ´por dentro"

Pensar es como un premio

<la imaginacion tiene multiples regalos. Incluso si cierra los ojos, Ahí está, envuelto en una papel metálico, con o sin moño, con tarjetilla o sin ella. O bien envuelto en periódico, pero bien es un regalo.

Y al abrirlo, destroza uno su empaque, abre la caja con velocidad y arrebato. Ése es el regalo. La imaginación.

Y es ella misma la que nos hace reyes, la que nos hace esclavos, la que nos hace princesas o rufianes. La que nos hace ser y al mismo tiempo nos practica la autopsia.

El otro día salí a la calle en su búsqueda, ( en su busca me gusta más) llegué a su casa y toqué fuerte, Y esperé demoró muchísimos años, Pero llegó. Vestida de dinosaurio, una tremenda botarga de peluche, con forma de un brontosaurio, lárguísimo, 40 metros.

-me molesté un poco. Pensé que la imaginación no era seria, que era un disparate. Le pusé una zancadilla en el pie y al caer tiró su máscara. Dentró de ese enorme traje estaba escondida, En uno de los pies de la botarga.

Me metí pues a sacarla. Me enredé en los cables con los que controlaba el movimiento: " como un títere que es movido ´por dentro" . Llegué al pie, estaba enredada tambien entre los cables y el mecanismo. La zancadilla había surtido estragos. 

La imaginación me pidió desenredarla, Pero mi perro empezó a ladrar y me despertó de ese ensueño imaginario.

Vida media del flumazenil...

Ver dormir a un uruguayo....

Fue encontrado profundamente dormido, había ingerido el blister completo. 

había una hoja con escritura rara su escritorio sin carácterísticas típicas de una nota suicida, era algo distinto, no fué posible, recabar más información acerca de la nota, porque por el carácter de la misma, la coprolalia, el carácter reprobatorio de la nota y el lenguaje vulgar y ofensivo del texto, así como intimidades financieras y sociales de la familia. Además de atosigante, haciendo uso de burlas sobre el aspecto el entorno y el estatus de sus conocidos, así como soluciones diversas para cada problema,

La carta fué quemada por una persona involucrada e el documento, así que otra persona involucrada acudió al hogar y trató de despertar al sujeto, a base golpes, cubetazos de agua, incluso utilizó el encendedor, argumentando que estaba simulando la intoxicación. El paciente despertó de improviso, muy agitado, muy violento y de forma incoherente golpeó a la persona que lo sometía. A uno de sus amigos. Rompió la puerta a patadas, aventó 7 sillas al patio quebrando una ventana, con el encendedor que le había quemado incendió un diván. Comenzó a orinar desde la terraza, gritando !todos están muertos, es una bomba¡. Lo repitió varias veces por 1 o 2 minutos, después cayó dormido en las tejas de la terraza. Sin peligro de caer al patio. 

Fué trasladado al hospital y se adminstra flumazenil intravenoso. Logrando la recuperación de la conciencia en forma cuasi- inmediata, uno o dos minutos. Al despertar observa el entorno, observa el equipo de la venoclisis hacia su antebrazo. Pregunta en forma gentil, ¿ que me pasó? ¿ que tengo? ¿alguien ayuda? El paciente no recuerda nada del evento anterior. Con breve conciencia de persona y orientación espacial, describe un hospital , pero no sabe de que características, menciona que lo habían operado cuando era un pre-escolar.  Minutos después pide líquidos, se le ofrecen y vuelve a quedar dormido, media hora. Al despertar nuevamente se encuentra agitado, hiperquinético, presenta negativismo y oposicionismo, retira la venoclisis del péndulo del techo, no le es fácil retirar el equipo del antebrazo y se lastima, manchando de sangre su ropa, la ropa de cama, las paredes de la habitación, su cara y su cabello. Sale disparado de la habitación por un pequeño hueco entre los enfermeros, es interceptado en el pasillo. Se somete con ligereza y fuerza. Pide alimentos a gritos, insulta a los pacientes que pasean por el pasillo, se sube a la reja que protege al televisor. Y posteriormente cae al piso desde la pared. Y vuelve a quedar dormido.

el paciente despierta 8 horas después con sujeción, con amnesia de los acontecimientos y con multiples síntomas de tipo doloroso por las cortadas los moretones y heridas en manos.

Se le pide cooperar, y accede. logrando estar varias horas consciente sin malestar o síntomatología alguna, con ansiedad respecto a la calidad de atención médica que recibe, pues se le ha mencionado que esta en un servicio de urgencias psiquiatricas, pide noción de lo acontecido y explicación del mismo. Ningún familiar, pudo ser contactado con éxito.

Permanece en la actualidad sin errores de juicio, sin aparente desquilibrio sensoperceptivo, orientado, atento, con amnesia sólo de carácter selectivo en cuanto al evento.

´

La vida media de distribución en el plasma es entre 7 a 15 minutos.

En adultos, la vida media de eliminación es de 54 minutos aproximadamente (rango 41 a 79 minutos).

 Un estudio en niños de 5 a 9 años de edad informó una vida media de eliminación de 35,3 ± 13,5 minutos. 

La vida media de eliminación se prolonga a alrededor de 1,3 y 2,5 horas en pacientes con función hepática moderada y grave, respectivamente, pero no se afecta por insuficiencia renal y por hemodiálisis comenzada 1 hora después de la administración de flumazenil. En el cerebro la vida media de eliminación es de 20 a 30 minutos.

Comienzo de acción: aproximadamente 1 a 2 minutos.

Tiempo concentración máxima: en el snc - aproximadamente 1 a 3 minutos.

. Muchas bzd son de acción más prolongada que flumazenil, por lo que existe un riesgo importante de recaída con la aparición de coma y depresión respiratoria a medida que ceden los efectos del flumazenil. Dependiendo de la condición clínica, puede que sea necesario la administración de dosis adicionales de flumazenil o una infusión de 0,3-0,5 mg., por cada hora

accion prolongada encontramos clozapam, clonazepam, diazepam, flunitracepam