Pasos a seguir en la redacción de un caso clínico

Título del caso -
 Psi.:
- Centro -
 Resumen -
 Identificación del paciente -
 Análisis del motivo de la consulta -
 Historia del problema -
 Análisis y descripción de las conductas problema
- Establecimiento de las metas del tratamiento -
Estudio de los objetivos terapéuticos -
 Selección del tratamiento más adecuado -
Selección y aplicación de las técnicas de evaluación y resultados obtenidos en esta fase -
Aplicación del tratamiento -
Evaluación de la eficacia del tratamiento
- Seguimiento: especificar si se realizó y en qué periodos
 - Observaciones _____________________

Abdomen Agudo... Trastorno somatomorfos, Trastorno por dolor F45.4

Un paciente acude al servicio de urgencias, refiriendo que tiene dolor intenso en el abdomen y que siente que obra sangre, aunque no la ha visto

Refiere que desde hace varios días, inició con un dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo, que varía en intensidad, ha disminuido su apetito e ingesta alimenticia.

Ha sido valorado y explorado tanto como por medico de primer contacto, urgenciologo y valoración por cirujano gastroenterologo, siendo las conclusiones clínicas muy ambiguas y los exámenes de laboratorio no muestran ninguna anormalidad como leucocitosis, alteracion de la biometría hemática, ausencia de elevación de transaminasas, ni leucocituria. La ultrasonogragía y las radiografías abdominales, no mostraron evidencia clínica. Por lo que se procedío a laparotomía exploradora. La cual resultó blanca   *

(La Laparotomía exploratoria no permitió hallazgo alguno lo que se denomina laparotomía en blanco frecuente en la décima parte de los casos.)

Posteior a la recuperación quirúrgica, el paciente no mostró ninguna mejopríae incluso se agudizó el dolor, en áreas opuestas a la herida quirúrgica o migraba constantemente.

Como el hospital cuenta con un ala de psiquiatría, se pidió interconsulta al especialista en turno. El cual acudió a la cama del paciente y se lo llevó al jardín para dialogar con él.

El paciente comprendía que él no estaba "haciendose güey" SIC le refirió al médico y le dijo que a él jamás le habían operado ni siquera los molares, 

Pero refirió que estaba atravesando una situación de separación conyugal, mencionando que su ex mujer, ni siquiera lo había ido a visitar.

El resto de sus familiares incluso sus hijos , había permanecido incluso en la habitación del paciente, la noche de su internamiento y posteriormente la noche de recuperación de su cirugía abdominal, siendo ellos testigos de los quejas dolorosas del paciente.

El paciente es contador público y tiene su propio despacho asociado con otros 2 profesionales de la contabilidad, tiene un nivel socio-económico medio, pero atiende con clientes renombrados o prestigiosos  de alta sociedad y ostentosa facturación. Lo que lo hace permanecer al margen de eventos e invitaciones de atractivas personas de la farándula y de alto poder adquisitivo, célebres, afamados personajes.

Sus familiares dijeron que nunca se quejaba de nada, ni de una infección respiratoria, que era una persona muy activa, apegada al trabajo, receloso en elos estudios y en el orden. Higiénico y pulcro, sin exagerar, pero que siempre había sido cooperador, y  detallista en cuestiones de orden y organización. Fue lo que mencionó la mayor de sus dos hijas. El proceso de conciliación, con un juez de lo familiar había sido fechado precisamente el día de la intervención quirúgica.

Se intenta reducir al paciente en forma tranquilo, tratandole de ayudar a manejar sus síntomas, controlando sus emociones. Se diseña una estrategia para que el pueda expresar sus sentimientos, en este caso con un diario personal, para redactar las actividades y una lista de 10 tareas realizables durante el día incluyendo ejercicio físico, duchas tibias, masaje a los pies o al menos un cubo con agua caliente y sal para consentirse al llegar del trabajo, entre otros.

Vale la pena señalar que iniciamos con un antidepresivo, ISRS, escitalopram a dosis 10 mg cada 24 horas, e incrementar la dosis gradual a los 15 días a 20 mg.

con visitas cada semana el primer mes y espaciando la terapia a cada 15 días por 3 meses, finalizando una terapia mensual , para terminar el semestre. Con aproximadamente 14 sesiones. Con cita abierta a urgencias, posibilidad de terapia grupal y una línea telefónica de emergencia.

Pisa el acelerador

Tobías  de 23 años, ingresa al servicio de urgencias quirúrgicas, siendo traído por la policía,Se les realiza interrogatorio indirecto. Ellos refieren que el paciente conducía gravemente a exceso de velocidad, se sospechaban  y posteriormente confirmaran "pisaba el pedal" chocando y adelantando a todo vehículo que se le pusiera enfrente. Se resistió al arresto, hasta que " se le acabó la gasolina" (SIC)

El paciente no se bajaba del auto y pese a que los oficiales intentaron por muchas vías bajarlo de él. El paciente continuaba aoretando el aceleador y viendo hacia el frente como si no se hubiera detenido. E incluso movía y flexionaba el cuerpo para cambiar de velocidades y mover el volante en forma violenta. Completamente fuera de sí. (SI)

Al intentarlo bajar lo que ocasionó reacción por parte del paciente fué cuando el oficial,  le desabrocha el cinturón de velocidad, reacciona en forma violenta. Gritando, no déjenme escapar, ya vienen por mí.

El paciente es ingresado previo a notificación familiar, dónde al ser interrogado refiere que lo están buscando los "altos mandos de los otros mundos" SIC que el tenía lo que se está bucando , pero que sospecha que algo que el tenía en su poder, le fué hurtado, porque tenía un extraño y elevado valor en el espacio exterior y que él tenía la habilidad de hacer muchos y que por eso quería abducirlo, en una nave que tiene forma de banana de playa de deportes de playa. (SIC).

Toby me dijo que él tiene mucho tiempo haciendo unas figuras con corcholatas en formas simétricas Que funcionan como batería para naves intergalácticas.

Se realiza intervención farmacológica, mejorando el cuadro significativamente a las 8 horas, A base de amilsulpiride   así como cloropromzina, porque el paciente no concilio el sueño pasadas las 3:41 am Pero el paciente es llevado a una unidad de medicina de urgencias 36 horas después con crisis convulsivas tónico clónica.
Con pérdida del conocimiento e importante prolongación de confusión post ictal.

Dolores... y sus hijos

Todos hemos escuchado la leyenda de la llorona , pues esta es la historia de Dolores:

Paciente femenino de 43 años de edad, de profesion odontóloga, inicia con cuadro de agitación psicomotriz en su domicilio. De forma súbita, uno de sus vecinos empieza a escuchar, gritos y voces en la azotea. Es su vecina, la que grita con una voz desgarradora y de pérdida.
  - Mis Hijos, mis hijos.

Continúa con la misma letanía sin cambios, en intensidad o en frecuencia, solamente que no ceden. Al salir a revisar, se percatan que la señora se encuentra semidesnuda, descalza y contrasta con el clima de esa noche, la cual es muy fría y airosa.

Es intervenida por el servicio médico y es ayudada por el cuerpo de bomberos, a los cuales agrede, con violencia no destructiva y con vigor desgarbado, como "golpes de un pugilista fatigado o ya mermado por los golpes". Mientras sigue realizando cuestiones como:

- ¿ustedes se llevaron a mis hijos? ¿ se los llevaron verdad? ( SIC DOLORES)

- Mis Hijos, mis hijos.

Al tratar de la dialogar con la señora, la mirada es de perplejidad y difícilmente se logra establcer un contacto visual efectivo. Y la verbalizacion resulta en soliloquios, más no se detecta ecolalia, ni ecopraxia. Pero permanece indiferente ante ciertas afirmaciones o preguntas que se le realiza en la entrevista.

Incluso a algunos enfermeros del personal, parece no notarlos y selectivamente  con otros,  dialoga o dirige sus preguntas. Las cuales sí son repetitivas y en ocasiones ni siquiera las termina y vuelve a comenzar a preguntar por los hijos.

Nunca menciona nombres, ni edades, ni sale a colación con alguna pregunta relacionada, hecha con delicadeza.

La paciente es reducida en forma farmacológica y es tranquilizada con neurolépticos, mejorando relativamente en algunas horas, iniciando cierta interacción con el personal de enfermería, Pero aún continúas ideas o parafrasismo rumiante, en relación al tema de los hijos.

En el interrogatorio indirecto a los familiares, la paciente tiene 2 hijos :un varón de 16 años y una niña de 10 años, Uno de ellos acude al bachillerato, la otra aún en educación básica. 

La paciente había permanecido en forma asintomática , a lo largo de su vida

no tenía antecedentes heredofamiliares de patología cerebral , neurológica o psiquiátrica, no había antecedentes personales patológicos de importancia o en relación a conflicto actual o similar, Quírúrgicos sólo de OTB ( salpingo)  otros,  obstétricos de 2 gestas. las cuales habían sido solucionadas en parto hospitalario sin complicaciones, ni sangrados. No antecedente de dismenorrea,  Por lo que se descartó hipoperfusión cerebral y/o sindrome shehaan post embarazo..

No se mencionó ninguna situación estresante previo o durante el evento.

Su personalidad con razgos de tipo fóbico o evitativo. pero nunca con alguna explosión o detonación; al menos percibido en la interacción social.

Permanece en el servicio actualmente sin accesos verbales o crisis psicomotoras.
Período de descanso de 7:30 horas ininterrumpidas, sin pérdidas o descontrol de esfínteres. No se había logrado la ingesta alimenticia. Sólo líquidos claros.

Al día siguiente , de la hospitalización; durante la guardia nocturna. a las 3 ;10 am, comenzó a gemir, lloriqueos y re iniciaron los soliloquios forma de murmullos y voces breves.

-Mis hijos. mis hij... mis hijitos, tan chicos...

Al segundo y tercer día se  le logra ofrecer huevo de gallina y una porción de frijoles, mejorando notablemente la captación de personas a su alrededor.

Al cuarto y quinto día , comienza a dar las gracias por las cosas que se le ofrecen, inicia con autonomía para acudir al sanitario, y comienza a asear el área donde se encuentra en su cama, con servilletas y toallas desechables.
refiere:
- esta muy sucio, está muy sucio, me van a venir a visitar, mis hijos.
conversación que no dirige a las personas, si no más bien al aire y sin presencia de estímulo verbal o presencial
Cuando no hay nadie, es menos frecuente que lo realice. ha dejado de hacer cuestiones de 2 o 3 palabras sobre los hijos e inicia con preguntas concretas, acerca de donde están y posteriormente. Vuelve a iniciar conducta limpiadora o de acomodación.
- Van a venir a verme, ellos van a venir por mí...

Al realizarle preguntas directas de sus hijos nos refiere que son muy buenos estudiantes y que son muy cariñosos con ella.

Inicia con visitas de su pareja (esposo) el cual está muy sorprendido de la reacción de recuperación y su aparente re-socialización
AL TERCER DÍA DE VISITAS recuerda el nombre de Ariel. Su marido.

Posteriormente el 8 y 10 día recibe visitas de su hijo, hermana y madre. Con los que logra conversar y mantener una interacción positiva. Ya prueba y termina todos sus alimentos. Ha costado, refiere no fumar durante varios días. Lo que nos da pauta de cierta interpretación del tiempo trascurrido, En el hospital.

El décimo día, es dada de alta del servicio de urgencias, y es trasladada a estancia Corta para mujeres. Al vigésimo, quinto día es dada de alta a su domicilio , ya sin ideas delirantes, con recuperación total de la conciencia, con amnesia parcial del evento, pero con secuelas de tipo depresivo, en relación a la internación e intervención psiquiátrica. así como la farmacológica.

Permanece en estado de remisión por 7 meses, con intervención psiquiátrica, farmacológica y psicoterapia. La paciente es vuelta a traer al servicio porque en la vía pública trata de arrebatarle un bebé a una señora en un centro comercial, argumentando que es uno de sus hijos.